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一份看似典型的急性冠脉综合征，因为冠脉造影“正常”而陷入僵局。最终打破僵局的是对既往病史的一次重新审视。
整理：医学界报道组
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编者按
“名心大侦探”是由健康联盟与医学界联合开创的病例专栏，病例来源于全国各名院教学查房内容，期待为广大临床医生提供经验交流与病例分享的平台。点击文末“名心大侦探”专栏合集，可以了解更多往期内容。
患者男，60岁，因发作性伴晕厥入院。冠脉造影未见明显狭窄，但心电图动态演变为下壁导联ST段抬高及室性心动过速。反复追溯病史，一个看似无关的用药细节进入视野。是什么让“正常”的冠脉突然痉挛？又是什么触发了致命性心律失常？本文通过一份曲折的临床病例，揭示一个易被忽视的冠脉痉挛诱因。让我们一探究竟！本病例由上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科提供。
患者资料
患者男，60岁。
▶主诉：发作性胸痛伴晕厥5小时。
▶现病史：患者5小时前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，持续不缓解，伴大汗淋漓、一过性意识丧失、二便失禁，持续时间约2分钟，于2025年9月11日 07:08到达我院急诊，心电图示“，I度AVB，V2~V5导联ST段压低伴T波倒置”，复查心电图示“窦性心动过缓，I、aVL导联拟弓背样改变（图1）”，化验显示：BNP 30.40pg/mL，CK-MB 3.84ng/mL，Myo 63.45ng/mL，TNI 0.16ng/mL。急诊给予阿司匹林300mg，替格瑞洛 180mg负荷后行急性冠脉造影，术中造影提示：右冠优势型，LM、LCX、RCA显影正常无狭窄，LAD近段狭窄20%，中段狭窄20%（图2）。术后患者为进一步诊疗，急诊拟“急性冠脉综合征”收治入院。起病以来，患者睡眠、胃纳一般，便秘、小便无特殊，体重无明显改变。
▶既往史：高血压病史30年，既往口服氨氯地平控制血压，血压控制达标；否认冠心病、糖尿病病史；否认脑梗病史；否认传染病史；否认食物药物过敏史。发现垂体大腺瘤2月。2025年7月5日因被刀片刺入左眼行手术治疗。
▶个人史：否认疫区疫水接触史。否认吸烟史，有饮酒史。已婚已育，育有3子，家人体健。
▶家族史：父亲有高血压病史。
▶ 体格检查：
心率：40次/分，呼吸：16次/分，血压：114/71mmHg，体温：36.3℃。神清，精神可，自主体位，查体合作，对答切题。无明显皮肤巩膜未见明显黄染。甲状腺无肿大，浅表淋巴结未及明显肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。双肺呼吸音清，未闻及明显湿性啰音。HR 40次/分，心律齐，心阶无扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及明显肿块，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。NS（-）。
图1：心电图（左：2025年9月11日 07:20；右：2025年9月11日 09:20）
图2：冠脉造影
▶检查结果
实验室检查
表1：患者入院实验室检查结果（2025年9月11日）
辅助检查
超声心动图：左房增大（左房内径44mm）伴二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流，主动脉根部及升主动脉增快（LVEF：54%）。
图3：患者入院超声心动图（2025年9月12日）
▶入院初步诊断
结合患者的病史、体格检查和辅助检查，初步诊断为：
1. 急性冠脉综合征
2. 高血压病1级
3. 垂体瘤
4. 眼外伤史（左眼）
5. 高尿酸血症
6. 肝功能异常
患者本次发病主要表现为急性胸痛，伴有心悸及一过性晕厥。同时，患者既往有高血压病、垂体瘤、眼外伤史，以及高尿酸血症和肝功能异常。初步诊断考虑急性冠脉综合征可能性大，但冠脉造影结果大致正常。鉴于冠脉造影未见明显狭窄或阻塞，但患者反复出现胸痛、心电图ST段抬高及心肌酶升高，需与变异型心绞痛、应激性心肌病等鉴别，相关治疗策略也有所不同（表2）。患者在造影结束后立即转入重症监护室密切观察，进一步排查病因。治疗上暂时予以抗血小板（阿司匹林/替格瑞洛，后调整为氯吡格雷单抗）、瑞舒伐他汀调脂、曲美他嗪营养心肌，以及多烯磷脂酰胆碱胶囊保肝、泮托拉唑护胃等综合治疗。
表2 ：冠脉造影大致正常的ACS鉴别诊断
当晚（2025年9月11日）23时22分，患者突发胸痛、心悸、一过性晕厥。心电图示：窦性心动过缓、房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段拟弓背样抬高，I、aVL导联ST段压低0.05mV，伴I、aVL、V4-V6导联T波倒置或低平。随后，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段显著抬高，继发短阵室性心动过速。心电监护可见动态演变，从窦性心动过缓，到以下壁导联为主的ST段抬高，再到短阵室性心动过速和多形性室速（图4）。给予利多卡因静脉推注效果不佳，后经补钾、硫酸镁稳定细胞膜，提高心率改善复极离散度等治疗后室速终止，ST段自行回落。
图4：患者胸痛、心悸时心电图演变（2025年9月11日夜）
综合患者发病特点、心电图动态变化以及生化结果，考虑上述恶性心律失常系冠状动脉痉挛所致。诱发冠脉痉挛的原因众多，涉及生活习惯、药物、情绪、环境、代谢、免疫及遗传等多个方面（表3）。进一步追溯病史：患者否认吸烟，偶有饮酒；高血压长期以ARB类药物控制可，无相关家族史；近期生活及环境无明显波动。但有一个关键细节，患者于2025年7月5日务农时被刀片刺伤左眼。7月23日外院头颅磁共振示鞍区占位，考虑垂体大腺瘤（41×34×33mm），肿块向上生长压迫视交叉，累及双侧海绵窦。当时血清泌乳素约688 ng/mL，诊断为巨大泌乳素瘤，暂无外科手术条件，予以溴隐亭（10mg，qd）口服。2025年9月7日复查泌乳素已降至1.7 ng/mL。本次胸痛发作（9月11日）前，患者已服用溴隐亭1月余。
表3：冠状动脉痉挛常见原因
患者停用溴隐亭一周后，行垂体前叶功能评估，结果显示：血皮质醇（8-16-24点）分别为2.79↓-2.13-6.06μg/dL，雌二醇（E2）<15pg/mL↓，泌乳素反跳至1075.85ng/mL。请内分泌科会诊后，建议加用优甲乐（50μg，qd）、氢化可的松（20mg，bid）改善垂体功能。考虑判断冠状动脉痉挛及室速事件可能与溴隐亭使用相关，将溴隐亭剂量调整为2.5mg，每日两次口服。患者因为窦性心动过缓不耐受地尔硫卓，加用尼可地尔、单硝酸异山梨酯改善冠脉痉挛；继续抗血小板、保肝、护胃、营养心肌等治疗。恢复小剂量溴隐亭后，遥测仍提示窦性心动过缓，但未再出现室性心律失常，患者也未再发胸痛、晕厥等不适。患者病情平稳后出院。
患者于2025年11月7日再次入我院评估，患者自诉院外未再发胸痛、晕厥。查泌乳素正常范围（3.10ng/mL）。
文献复习与讨论
冠脉痉挛是指由于血管平滑肌收缩或血管壁高渗性引起的冠脉管腔狭窄，进而影响心肌血流。冠脉痉挛不仅可发生在冠状动脉粥样硬化的患者，也可以在没有明显粥样硬化的情况下出现。冠脉痉挛的临床表现可从无症状的缺血到不等，严重时可引发室速或室颤[1，2]。临床上冠脉痉挛可分为3型：1.典型冠脉痉挛性心绞痛：由冠脉痉挛引起的完全或近乎完全闭塞，通常在深夜或清晨发作，且心电图可见ST段抬高；2.非典型冠脉痉挛性心绞痛：冠脉痉挛导致的非透壁性心肌缺血，心电图表现为ST段压低或T波倒置；3.冠脉痉挛诱发的急性心梗：持续的冠脉痉挛可导致心梗，尤其是在青年患者中，往往与精神创伤、过度劳累、吸烟等因素相关[1，2]。
冠脉痉挛的诊断标准：需满足以下3项中的≥2项[1，2]：
典型的临床表现：反复发作性胸痛，常在晨间或夜间安静时出现，可伴心悸、室速/室颤。
缺血性心电图改变：发作时出现瞬时ST段抬高或压低≥0.1mV，T波改变；心律失常也可提示。
冠脉造影证据：自发或药物激发后，冠脉瞬时收缩≥90%，伴随胸痛和心电图缺血改变。
溴隐亭是D2多巴胺受体激动剂，可抑制泌乳素分泌，缩小垂体瘤体积；调节下丘脑-垂体-性腺轴，促进月经恢复与卵巢功能改善[3]。溴隐亭起始剂量一般为1.25mg/d，大多数病例5.0-7.5mg/d已显效[3]。溴隐亭诱发冠脉痉挛的可能机制为其作用于血管平滑肌导致钙内流增加，增强血管收缩，从而引发一过性缺血或ACS。FDA安全性分析及司法综述将溴隐亭归为“具有血管收缩、可致冠脉痉挛的药物”。溴隐亭与冠脉痉挛相关报道较少，有4篇病例报告明确提到了溴隐亭与冠脉痉挛或心肌梗死之间可能的因果关联，并提示溴隐亭每日5mg以上剂量或剂量快速增加时更易诱发冠脉痉挛[4-7]；1篇为动物研究，从生理角度阐述了溴隐亭诱发冠脉收缩或血流受阻的可能机制[8]。
针对溴隐亭引起冠脉痉挛，急性发作期首选舌下含服硝酸甘油，若未能缓解可使用钙通道阻滞剂（CCB），可使用地尔硫卓或硝苯地平；稳定期治疗以非二氢吡啶CCB为首选，不耐受者可选用尼可地尔等药物。同时停用或改用麦角胺谱系药物（如溴隐亭），并戒烟、避免精神应激和寒冷刺激等，以免病情加重。
专家观点一：
这个病例极具教学价值，但从疾病诊疗流程来看，很容易被漏诊。原因有二：第一，在目前ACS的处理流程中，很多患者早期会接受急诊冠脉造影，但大部分不会做冠脉痉挛的激发实验；即使临床医生一开始考虑到冠脉痉挛的可能，也往往不会主动验证。第二，患者的垂体瘤病史及用药史起初并未引起足够重视。然而查阅文献后发现，早在20世纪80年代，日本已有关于溴隐亭与室速、冠脉痉挛相关性的报道。回顾整个诊疗过程，若将该病例简单归类为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），会遗漏诸多潜在问题，这为所有临床医生提了一个醒。
关于患者是否具有ICD植入适应证的疑问，回顾心电记录后发现：室速发作过程中，患者先出现窦性心动过缓，心率极慢，随后心电图上Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，紧接着发生短阵室速，这些明确提示室速与冠脉痉挛直接相关。此外，室速发作期间还出现了多形性室速，伴有类似尖端扭转型室速及R-on-T现象，QTc间期延长。对于此类室速，由于患者存在难以被药物完全控制的冠脉痉挛，单纯药物治疗可能不足以有效预防。考虑到患者的经济状况，最终其在返回安徽后植入了ICD。患者近期来院复查时自述仍有间断胸闷发作，提示在停用溴隐亭期间，冠脉痉挛的风险可能依然存在。但在ICD的保护下，未再发生恶性室性心律失常。因此，对于该患者而言，药物治疗联合ICD植入可能是更为合理的策略。
专家观点二：
临床上很少见到溴隐亭导致冠脉痉挛，尤其是引发室速和晕厥等严重后果的病例。原因主要有两点。第一，溴隐亭的治疗剂量通常不大。但这个患者情况特殊，肿瘤体积很大。使用较大剂量的溴隐亭，不仅是为了降低泌乳素水平，更是希望缩小肿瘤后再考虑手术。第二，溴隐亭的作用机制是通过激动多巴胺D2受体，进而抑制垂体泌乳素分泌，同时还能缩小肿瘤。理论上短时间内给予大剂量溴隐亭，可以导致血管收缩。在用药早期，当剂量达到5mg或以上时，患者往往表现为体位性低血压。因此，该患者可能并非单纯由溴隐亭直接引起冠脉痉挛，而是因为存在垂体功能减退，使用溴隐亭后出现了更严重的体位性低血压，导致冠脉灌注不足，从而诱发一系列事件。随后团队对患者进行了垂体功能检测，发现患者确实存在全面的垂体前叶功能减退，包括泌乳素轴、性腺轴、甲状腺轴、肾上腺轴以及生长激素轴均受影响。综上所述，该病例值得关注的不仅有溴隐亭直接引起冠脉痉挛的机制，还应包括垂体功能减退本身，以及药物对血压和冠脉灌注的间接影响。
专家观点三：
通过该病例，有以下几点体会：第一，临床医生在接诊时务必详细追问病史。该患者有垂体大腺瘤病史，且正在接受药物治疗，这一信息与心脏事件之间的关联是整个病例讨论的核心所在。第二，晕厥的病因分析需考虑神经源性、心源性及其他可能原因，但结合患者的年龄、临床表现及心电图特征，心源性因素的可能性更大，应深入挖掘背后的具体病因。第三，近三十年来，临床对冠脉痉挛的重视程度有所下降，并普遍认为其多发生在已有冠脉病变的基础上。然而，该病例再次提醒我们，临床上确实会遇到冠脉正常或大致正常的患者发生严重痉挛，甚至导致猝死。第四，溴隐亭引起冠脉痉挛虽然不多见，但其后果十分严重。因此，对于正在使用溴隐亭的患者，一旦出现胸痛或心律失常，临床医生必须高度警惕。
总结
本病例报道了一例巨大泌乳素瘤患者在使用较高剂量溴隐亭（10 mg/d）约1个月后，反复发作胸痛、晕厥及恶性室性心律失常，冠脉造影大致正常，最终明确为溴隐亭诱发的冠脉痉挛。溴隐亭作为垂体泌乳素瘤常用治疗药物，常规使用安全性良好，但大剂量使用时，存在一定的冠脉痉挛风险。该病例提醒临床医生，对于使用溴隐亭治疗的患者，尤其是大剂量或快速加量者，若出现胸痛、晕厥或心电图缺血性改变，应高度警惕冠脉痉挛的可能。
参考文献：
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责任编辑：银子
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